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Confort de la peau :

Comment ressentez vous votre peau ?
Confortable/normal Tiraille occasionnellement Inconfortable /tiraille régulièrement

Exposition au soleil : Protegez vous votre peau ?
Systématiquement Parfois Jamais

Moment de vie : À quelle période vous situez vous ?
Arrêt pilule Enceinte Accouchement moins de 12 mois Phase (pré) ménopause Ménopausée Aucune de ces situations

Nettoyage de la peau : Vous nettoyez votre peau à quel moment ?
Jamais Matin seulement Soir seulement Matin et soir

Que utilisez vous pour nettoyer votre peau ?
Eau claire Savon Lingettes démaquillantes Eau micellaire Gel nettoyant Lait démaquillant Mousse Gelée douce hydratante Huile/baume nettoyant Huile végétale

Réaction et allergie : Votre peau à t elle parfois des réactions cutané, des problème de peau type dermatose ou vécue une réaction type allergique ?
Oui Non

Si vous avez répondu positivement à la dernière question :

Souffre t elle de :
Psoriasis Eczéma Dermatite séborrhéique Acné Couperose Acné rosacée

Les rougeurs sont elles ?
Occasionnelle et localisées habituelle et parfois sur tout le visage

Traitement en cours : Avez vous un traitement en cours ?
Pilule ou moyen contraceptif Pommade à base de cortisone Traitement anti acné (isotretinoine) Antibiotique (doxycicline) Aucun

Objectifs : Votre visage est concerné par quelle problématique ?
Cernes, Poches, Rides/Ridules Rides/Ridules d'expression (...), marquées (...), Perte de tonicité (...) Taches pigmentaires, Masque de grossesse Imperfections : points noirs, boutons ponctuels... Brillance, Peau grasse, Excès de sébum Teint terne Sécheresse, Déshydratation Aucune

Soin du corps : souhaitez vous agir sur ?
Hydratation Nutrition Vergetures fermeté Cellulite Amas graisseux (bourrelet) Circulation sanguine ou Lymphatique, jambes lourdes

Vous pouvez envoyer des photos claires de bonne qualité, en pièce jointe, pour préciser le diagnostic. Celles-ci ne seront pas diffusées ou utilisées sans votre accord.

Si vous souhaitez ajouter des précisons :

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